الأسئلة الشائعة حول التأمين الطبي والفوترة (السعودية)

نفيس (المنصة الوطنية لتبادل المعلومات التأمينية الصحية) هي منصة التبادل التأميني الصحي الوطنية في السعودية. تربط مقدمي الخدمة وشركات التأمين والجهات التنظيمية على منصة واحدة، وتشمل التحقق من الأهلية والموافقات المسبقة والمطالبات وإشعارات السداد. تعمل وفق معيار HL7 FHIR، لذا يجب تبادل البيانات بالصيغة المهيكلة المطلوبة.

تُرمَّز التشخيصات بنظام ICD-10-AM (الإصدار العاشر) والإجراءات بنظام ACHI (الإصدار العاشر). كما يُستخدم نظام الفوترة السعودي (SBS، الإصدار الثالث حالياً) للخدمات الخارجية وطب الأسنان. ولا تستخدم السعودية نظام ICD-9.

AR-DRG (مجموعات التشخيص المرتبطة الأسترالية المكررة) هو نظام تصنيف الحالات الذي يجمع حالات المرضى الداخليين في فئات متجانسة من حيث الموارد. تستخدم السعودية الإصدار 9.0 من AR-DRG ضمن نفيس دعماً للانتقال من الدفع مقابل الخدمة إلى الدفع القائم على الحالة.

لا. الدفع القائم على DRG استباقي: تُحدَّد المجموعة للحالة وتحدد الدفع. وهو ليس نموذج دفع مقابل الخدمة يمكن فوترته لاحقاً، ولا تنشر المملكة قائمة أسعار وطنية واحدة — بل تأتي الأسعار من قائمة الخدمات المتفق عليها لكل مقدم ومن عقود شركات التأمين.

تُصنَّف حالات الرفض عموماً إلى تقنية أو طبية. الرفض التقني ينتج عن أخطاء الصيغة أو المخطط أو غياب بيانات الأهلية أو الموافقة أو عدم تطابق المعرّفات. والرفض الطبي ينتج عن التغطية أو الضرورة الطبية أو مشكلات الترميز والتوثيق. ومعظمها يمكن تفاديه بجودة أعلى لبيانات الاستقبال وتدقيق المطالبة قبل الإرسال.

مجلس الضمان الصحي هو الجهة التنظيمية للتأمين الصحي التعاوني في السعودية. يضع القواعد التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين ومقدمو الخدمة، ويشرف على الامتثال والتصنيف.

تجمع ميد شور بين منصة متكاملة لدورة الإيرادات والاستشارات والتدريب. تبدأ المشروعات عادةً بتدقيق لعمليات الفوترة والتأمين، يليه إصلاح الإجراءات وتدريب الفريق ومتابعة مؤشرات الأداء. تواصل معنا لتحديد نطاق منشأتك.

لا. محلل تعقيد DRG جزء من منصة ميد شور، وهي خدمة مدفوعة. يُتاح الوصول للعملاء المتعاقدين؛ تواصل معنا لطلب الوصول.

نعم. يُقدَّم التدريب في منشأتك أو عن بُعد، بالعربية والإنجليزية، ويُصمَّم حسب الأدوار في فريقك.

كل منشأة مختلفة، لذا نحدد نطاق العمل حسب حجمك وتخصصاتك وجودة بياناتك. نبدأ عادةً بتدقيق مركّز لتظهر لك الأثر المالي لترميزك الحالي قبل الالتزام ببرنامج أوسع.